Препуциопластика в лечении фимоза у детей

О.В.Староверов

(ГБУЗ ДГКБ№ 9 им. Г.Н.Сперанского, гл. врач П.П.Продеус)

 

Введение

Фимоз (от греч. phimosis - стягивание, сжатие) – сужение крайней плоти, препятствующее выведению головки полового члена.

 

Фимоз принято делить на врожденный и приобретенный, врожденный фимоз, в свою очередь, делится на  физиологический и патологический фимоз (рис.1). Термин «физиологический фимоз» обозначает абсолютно нормальное состояние крайней плоти у детей раннего возраста. У новорожденного мальчика внутренний листок крайней плоти, как правило, сращен с головкой полового члена, отсутствует препуциальное пространство, что исключает свободное выведение головки.  После рождение происходит дозревание структур полового члена. Вначале, в результате десквамации эпителия, между внутренним листком крайней плоти и головкой появляются небольшие полости, которые, сливаясь, увеличиваются в размере, формируя препуциальное пространство. Постепенно внутренний листок  крайней плоти отделяется от  головки полового члена. Только 4% мальчиков рождается с полностью открывающейся головкой. Однако уже к 2-м годам обнажить головку невозможно  лишь у 20% детей а к 3-м – только у 10%.  Эти данные приводятся в

 

                    

рис.2А,Б.

 

фундаментальной статье D.Gairdner [8], вышедшей в 1949г., на которых основывался  срок  выжидательной тактики  до трех летнего возраста ребенка, приводимый во многих отечественных и зарубежных руководствах по детской хирургии [3,5]. В настоящее время эту границу следует признать условной, т.к. процесс отделения крайней плоти, хотя и медленнее, происходит и далее  и к 17 годам  фимоз остается только у 1% мальчиков.  При патологическом  врожденном  фимозе выделяют  атрофическую и гипертрофическую формы. Первая характеризуется гипоплазией, истончением крайней плоти, которая плотно охватывает головку полового члена (рис.2А), во втором случае имеется избыток крайней плоти, т.н. «хоботок»,  препятствующий выведению головки (рис.2Б). На наш взгляд, само наличие таких форм фимоза не всегда неизбежно требует хирургического лечения и у ряда больных  разрешается в процессе роста и дозревания тканей  головки полового члена. В зависимости от клинических проявлений, здесь возможна выжидательная тактика, консервативное или  оперативное лечение.  Существует еще один вид 

 

рис.3.                    

 

фимоза, когда суженным является внутренний листок крайней плоти  относительно ствола полового члена (рис.3).  В этом случае, возможно обнажить головку,  но при отведении крайней плоти образуется кольцо, сдавливающее кавернозные тела.  Наружный листок крайней плоти при этом хорошо развит и не мешает обнажению головки. То, что причиной данной патологии является именно внутренний листок крайней плоти доказывается тем, что при рассечении   этого суживающего кольца  зона швов  оказывается внутри препуциального мещка. Б.Н.Хольцов так описывал подобное патологическое состояние: «При гипертрофической форме фимоза самая узкая часть, препуциальное кольцо, не помещается в конце крайней плоти, а находится в глубине воронкообразного вдавления наружного листка крайней плоти» [6].  В раннем возрасте относительное сужение крайней плоти  приводит к болезненным ощущениям при попытках обнажить головку, что часто трактуется, как гипертрофический фимоз,  у подростков имеются жалобы на боль во время эрекции, а у взрослых, такое патологическое состояние делает невозможной половую жизнь.

 

 

   

 

Рис.4.    

 

 Приобретенный фимоз  характеризуется наличием выраженного рубцового сужения крайней плоти (Рис. 4). Причиной такого изменения крайней плоти является  рецидивирующий баланит  и травма крайней плоти (наиболее часто вследствие необоснованных попыток выведения головки полового члена у детей раннего возраста). Приобретенный рубцовый фимоз требует обрезания крайней плоти.

 Операция при  фимозе может быть осуществлена двумя способами – рассечением крайней плоти или  ее обрезанием.  При рассечении крайней плоти косметический результат операции неудовлетворительный, т.к. остаются два больших кожных лоскута. Для того чтобы улучшить косметические результаты вмешательства разработаны методы пластики крайней плоти: операции  Госсе (спиральная пластика крайней плоти), Розера, Шлоффера, Гагедорна, Вельша и др. [2]. Эти операции трудоемки и часто не приводят к желаемому косметическому эффекту или осложняются рубцеванием крайней плоти. При относительном сужении крайней плоти возможно выполнение пластики  крайней плоти, путем рассечения  сдавливающего препуциального кольца.

 

Пациенты и методы

С 2005 по 2010 гг. в  ДГКБ№9 им. Г.Н.Сперанского пластика препуция была выполнена  45 мальчикам с гипертрофическим фимозом, с относительным сужение крайней плоти.  Возраст пациентов от 3до 17лет  (ср. возраст 9,5лет).

 

 

Рис.5.

 

 

Методика операции (рис.5):  оперативное лечение выполняют под наркозом или местной анестезией  (у старших детей).  Москитом проводят аккуратное разделение синехий крайней плоти  (если они имеются), после  чего  обнажают головку полового члена и оценивают сдавливающее половой член узкое кольцо внутреннего листка крайней плоти. Первоначальный разрез всегда проводился  на 12 часах условного циферблата  суживающего кольца.  Длина разреза кожи колебалась от 5 до 15мм. Москитом раздвигалась подлежащая мясистая оболочка так, что становилась видимой фасция Buck. Гемостаз осуществлялся  электрокоагуляцией.  В тех случаях, когда разрез приводил к ликвидации  суживающего кольца и свободному обнажению головки, операция заканчивалась сшиванием разреза кожи в поперечном направлении (швы узловые vicril-rapid 5\0).  В данной группе больных ликвидация сужения была достигнута одним разрезом   у 20 больных (44%). Если сужение оставалось, то проводились аналогичные разрезы  последовательно на 3-9-6 часах, до ликвидации сужения (14 больным потребовалось 2 разреза (31%), 8 - 3(18%), 3  - 4(7%)).  Повязка не накладывалась. Раны велись открытым способом с обработкой швов йодопироном 3р-д.

Данная методика у 17 больных (38%) сочеталась с одновременным проведением других оперативных  вмешательств: 10 детей – с пластикой короткой уздечки крайней плоти, у  2 - с операцией Иваниссевича, и по одному пациенту  - с  пластикой перепончатого полового члена, иссечением гигромы сустава, коррекцией ПМР (эндоколлагенопластика), пластикой пупочной грыжи и водянки оболочек  яичка.

Во всех случаях был получен хороший косметический и функциональный результат.  У 10 детей отмечался умеренный отек крайней плоти, который проходил в течение 2-3сут. Таким детям в послеоперационном периоде назначалась – магнитотерапия на половой член.

 

Обсуждение

Крайняя плоть одно из древнейший анатомических образований у живых существ на Земле. Она развилась у приматов (к которым относится человек и некоторые обезьяны) по меньшей мере, 65 миллионов лет назад (Martin RD,1990). Крайняя плоть это органичная часть полового члена, служащая для защиты кожи головки и слизистой меатуса от внешнего воздействия, так же препуциум является как бы запасом кожи, который требуется при увеличении полового члена во время эрекции. В коже крайней плоти огромное количество тактильных (реагирующих на прикосновение рецепторов), относящихся к классу наиболее чувствительных, характерных, например, для кончиков пальцев. А головка полового члена обладает значительно меньшей чувствительностью, сравнимой с чувствительностью подошвы. Уменьшение количества и качества тактильных рецепторов продлевает половой акт, но за счет снижения интенсивности ощущений. Крайняя плоть хорошо кровоснабжается, там есть гладкомышечные клетки, которые способны сокращаться или расслабляться при изменении окружающей температуры. При понижении температуры они сокращаются, и крайняя плоть плотно охватывает и закрывает головку, выполняя защитную функцию. Этому процессу способствует так же и наличие большого количества эластических волокон, благодаря которым крайняя плоть возвращается на свое место после сдвигания или эрекции. У северных народов не встречается традиция обрезания крайней плоти. В условии низких температур крайняя плоть защищает головку полового члена от поражения холодом [4]. В препуциальном пространстве содержится небольшое количество жидкости. Она состоит из секрета уретральных желез, семенных пузырьков и простаты. Благодаря этой жидкости облегчается смещение кожи препуция с головки полового члена, и облегчаются фрикционные движения во время полового акта.  Воспаление крайней плоти  не характерно для детей раннего возраста: когда  внутренний листок крайней плоти сращен головкой, отсутствует препуциальное пространство, что препятствует проникновению инфекции.  Исключение составляют дерматиты промежности, в т.ч. на половых органах,   вследствие ношения памперсов. Баланопоститы более характерны для мальчиков у которых головка полового члена уже открывается, при не соблюдении гигиенических мероприятий.   Смегма, которая накапливается между крайней плотью и головкой у мальчиков служит причиной воспаления, т.к. ограничена от контакта с наружной средой сращениями внутреннего листка крайней плоти с головкой. Более того, смегма играет положительную роль в процессе отделения внутреннего листка крайней плоти от головки, накапливаясь, постепенно отодвигая крайнюю плоть. Положительную же роль в постепенном выведении головки оказывают и эрекции, присущие мальчикам с самого раннего возраста и которые, за счет постепенного растяжения и сдвигания крайней плоти с головки, приводят к ее освобождению. Учитывая физиологическое  значение  крайней плоти желательно стремиться к ее сохранению, что вполне возможно при  некоторых формах фимоза. Появились рекомендации по сохранению крайней плоти у больных с другими заболеваниями полового члена, в частности при операциях по поводу гипоспадии, даже в том случае, если проводится декутанизация (смещение кожи со ствола полового члена к его основанию), как правило, сопровождающаяся отеком крайней плоти [10].   В последнее десятилетия различные варианты препуциопластики активно разрабатываются и получают распространение, особенно широко в европейских странах.  Преуциопластика выполняется в различных модификациях: применяются различные формы разреза, меняется зона его проведения, есть рекомендации  не накладывать швы на операционную рану, что по мнению авторов улучшает косметический эффект операции [7, 9, 11, 12, 13, 14].  При использовании данного вида вмешательств  уменьшается операционная травма, сокращается время операции, практически отсутствует кровотечение, значительно легче протекает послеоперационный период, сохраняется крайняя плоть.  

Выводы

При лечении фимоза  желательно сохранение крайней плоти. При всех формах врожденного фимоза, при отсутствии осложнений, необходимо  наблюдение минимум до 3-хлетнего возраста.   Показанием к операции является течение рецидивирующего баланита.  Истинное нарушение уродинамики при врожденном фимозе встречается редко и характерно для выраженного рубцового сужение препуциального кольца. «Раздувание» крайней плоти во время мочеиспускания при гипертрофическом фимозе  не наносит  вреда вышележащим мочевым путям и не является показанием к проведению обрезания [15].  После трехлетнего возраста  в зависимости от выраженности фимоза и желания родителей  возможно  наблюдение, консервативная  гормональная терапия[15] или оперативное лечение. При относительном сужении крайней плоти оптимальным является проведение препуциотомии.

Пластика крайней плоти  позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты при лечении фимоза, при минимальном количестве осложнений и позволяет сохранить крайнюю плоть у больных с фимозом. Операция проста технически, малотравматична,  и, у старших детей выполняется под местной анестезией. Препуциопластика  может быть рекомендована как операция выбора при лечении таких больных.

 Противопоказанием к проведению препуциопластики является рубцовое изменение крайней плоти, которое требует  проведения обрезания.