О.В.Староверов1, Н.А.Хватынец2

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ У ДЕТЕЙ

1ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского, г. Москва, ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России

2ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского, г. Москва

 

Заболевания крайней плоти - наиболее часто встречающиеся состояния в практике детского уролога - андролога. По данным Д.И.Тарусина с соавт. (2005г) данная патология в совокупности уро-андрологиских заболеваний встречается  в 39,9%  у детей до 7лет , и в 34,2%  - старше 7лет. При такой частоте встречаемости с необходимостью осмотра, постановке предварительного диагноза для направления на консультацию к специалисту и даже с лечением таких больных сталкивается практически каждый педиатр и врачи других специальностей. Из всего спектра заболеваний крайней плоти в данной статье мы коснемся наиболее часто встречающихся состояний: гнойно-воспалительных заболеваний крайней плоти и фимоза.

Анатомическое строение крайней плоти: крайняя плоть состоит из двух листков: наружного, который не отличим от кожи и внутреннего, нежного и мягкого, напоминающего слизистую оболочку. Между головкой и внутренним листком крайней плоти имеется пространство – полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием. Крайняя плоть у взрослого мужчины легко смещается кзади, обнажая головку, которая выходит через это отверстие. В пространство крайней плоти (или препуциальное пространство) выделяют секрет железы, образуя специальную смазку, благодаря которой улучшается смещение кожи с головки, что облегчает фрикционные движения во время полового акта. По нижней поверхности полового члена крайняя плоть соединяется с головкой уздечкой крайней плоти – кожной складкой, в которой проходят сосуды и нервы.

У новорожденного мальчика кожа крайней плоти, как правило, сращена с головкой полового члена посредством эпителиальных спаек (синехий), которые препятствуют или полностью исключают свободное выведение головки. Такое временное анатомическое строение носит название физиологического фимоза и является нормой для мальчиков раннего возраста. Постепенно в процессе роста полового члена головка раздвигает крайнюю плоть, происходит медленное разделение синехий и открытие головки. Этот процесс может продолжаться вплоть до начала пубертатного периода (полового созревания) развития мальчика и не требует лечения. Случается, что у маленьких мальчиков сквозь тонкую кожицу крайней плоти просвечивается небольшое опухолевидное образование, желтоватого цвета. Это смегма – масса творожистой консистенции, состоящая из слущенного эпидермиса кожи и выделений сальных желез. Сращение головки с крайней плотью закрывает препуциальное пространство, что уменьшает вероятность попадания инфекции и развития воспаления. Иногда смегма, которая вырабатывается у мальчиков с самого раннего возраста, может скапливаться в препуциальном пространстве, ограниченном синехиями, в виде опухолевидного, плотного образования, которое и пугает родителей. Смегма инфицируется редко и, постепенно размягчаясь, самостоятельно эвакуируется из пространства крайней плоти. В случае большого скопления смегмы возможна минимальная врачебная помощь. В этом случае тонким специальным зондом разделяют синехии, препятствующие отхождению секрета. Для новорожденных мальчиков характерно полное закрытие головки крайней плотью. Только у 10 % детей головка полового члена полностью или частично открыта на первом году жизни.

Гнойно-воспалительные заболевания крайней плоти.  Баланопостит- воспалительное заболевание  крайней плоти и головки полового члена.

Для баланопостита характерны   отек мягких тканей, гиперемия и болезненность. Так же возможно отхождения гнойного отделяемого из препуциального пространства. Иногда дети могут жаловаться на дискомфорт и жжение при мочеиспускании, при выраженных явлениях меатита и уретрита возможна рефлекторная задержка мочеиспускания.

 


Рис1

Степень клинических проявлений может быть различной: от легкого покраснения крайней плоти, до выраженного отека, увеличения в размерах (в виде раздутого шара), выраженной гиперемии и гнойного отделяемого из припуциального пространства (рис.1).

Причинами возникновения баланопостита у детей как правило является плохой туалет наружных половых органов, фимоз. Предрасполагающими факторами могут являться контактный  и аллергический дерматит на одежду, моющие средства.

Частота баланопостита увеличивается у детей со сниженной функцией иммунитета или на фоне других инфекционных заболеваний. Если у ребенка старше 8 лет, часто воспаляется крайняя плоть, то он должен быть обследован на наличие диабета.

Баланопостит может быть как причиной, так и следствием рубцового фимоза. Суженная крайняя плоть препятствует очищению препуциального пространства от смегмы и остающихся капель мочи, затрудняет гигиенические манипуляции, что создает благоприятные условия для инфицирования. Результатом воспаления может быть рубцовое перерождение кожи крайней плоти и, как следствие, развитие фимоза. При грубом выведении головки полового члена с целью лечения баланопостита или разделении синехий происходит травмирование нежного внутреннего листка крайней плоти, появляются микротрещины и эрозии, которые в процессе заживления формируют рубцовое сужение.

Тактика лечения.  В острый период  заболевания крайней важно не пытаться открывать головку полового члена. Разделение синехий (обведение головки полового члена металлическим зондом)  в острый период показано лишь для эвакуации гноя или инфицированной смегмы.

Консервативное лечение баланопостита сводится к местному лечению: в препуциальное пространство вводятся антибактериальные мази  не содержащие гормоны (левомиколь, фуцидин идр.), проводятся ванночки с растворами антисептиков (марганцовки, водный раствор хлоргексидина, череда, ромашка), используется физиотерапия (магнитотерапия на половой член) и десенсибилизирующая терапия  (супрастин, тавегил и др.) Купирование воспалительных явлений обычно происходит на 3-4 день.

При рецидивирующем течении балланопостита показано выведение головки полового члена, разделение синехий препуция, либо обрезание крайней плоти. В основном данное заболевание лечится амбулаторно, однако при отсутствии эффекта от консервативной терапии, выраженного отека, инфильтрации кожи полового члена, задержки мочеиспускания ребенку показана госпитализация.

Фимоз (от греч. phimosis - стягивание, сжатие) – сужение крайней плоти, препятствующее выведению головки полового члена.

 

 

 

Рис.2.

 

Фимоз принято делить на врожденный и приобретенный, врожденный фимоз, в свою очередь, делится на  физиологический и патологический фимоз (рис.2).

Только 4% мальчиков рождается с полностью открывающейся головкой. Однако уже к 2-м годам обнажить головку невозможно  лишь у 20% детей а к 3-м – только у 10%.  Эти данные приводятся в фундаментальной статье D.Gairdner [6], вышедшей в 1949г., на которых основывался  срок  выжидательной тактики  до трех летнего возраста ребенка, приводимый во многих отечественных и зарубежных руководствах по детской хирургии [1,4]. В настоящее время эту границу следует признать условной, т.к. процесс отделения крайней плоти, хотя и медленнее, происходит и далее  и к 17 годам  фимоз остается только у 1% мальчиков.  При патологическом  врожденном  фимозе выделяют  атрофическую и гипертрофическую формы. Первая характеризуется гипоплазией, истончением крайней плоти, которая плотно охватывает головку полового

 

 


Рис.3А

Рис.3Б

 

 

члена (рис.3А), во втором случае имеется избыток крайней плоти, т.н. «хоботок»,  препятствующий выведению головки (рис.3Б). На наш взгляд, само наличие таких форм фимоза не всегда неизбежно требует хирургического лечения и у ряда больных  разрешается в процессе роста и дозревания тканей  головки полового члена. В зависимости от клинических проявлений, здесь возможна выжидательная тактика, консервативное или  оперативное лечение.  Существует еще один вид  фимоза, когда суженным

 


Рис.4.

 

является внутренний листок крайней плоти  относительно ствола полового члена (рис.4).  В этом случае, возможно обнажить головку,  но при отведении крайней плоти образуется кольцо, сдавливающее кавернозные тела.  Наружный листок крайней плоти при этом хорошо развит и не мешает обнажению головки. То, что причиной данной патологии является именно внутренний листок крайней плоти доказывается тем, что при рассечении   этого суживающего кольца  зона швов  оказывается внутри препуциального мешка. Б.Н.Хольцов так описывал подобное патологическое состояние: «При гипертрофической форме фимоза самая узкая часть, препуциальное кольцо, не помещается в конце крайней плоти, а находится в глубине воронкообразного вдавления наружного листка крайней плоти» [5].  В раннем возрасте относительное сужение крайней плоти  приводит к болезненным ощущениям при попытках обнажить головку, что часто трактуется, как гипертрофический фимоз,  у подростков имеются жалобы на боль во время эрекции, а у взрослых, такое патологическое состояние делает невозможной половую жизнь.

 

 


Рис.5.

 

 Приобретенный фимоз  характеризуется наличием выраженного рубцового сужения крайней плоти (рис. 5). Причиной такого изменения крайней плоти является  рецидивирующий баланит  и травма крайней плоти (наиболее часто вследствие необоснованных попыток выведения головки полового члена у детей раннего возраста). Приобретенный рубцовый фимоз требует обрезания крайней плоти.

 Операция при  фимозе может быть осуществлена двумя способами – рассечением крайней плоти или  ее обрезанием.  При рассечении крайней плоти косметический результат операции неудовлетворительный, т.к. остаются два больших кожных лоскута. При относительном сужении крайней плоти возможно выполнение пластики  крайней плоти, путем рассечения  сдавливающего препуциального кольца [3].

Обсуждение

Крайняя плоть одно из древнейший анатомических образований у живых существ на Земле. Она развилась у приматов (к которым относится человек и некоторые обезьяны) по меньшей мере, 65 миллионов лет назад (Martin RD,1990). Крайняя плоть это органичная часть полового члена, служащая для защиты кожи головки и слизистой меатуса от внешнего воздействия, так же препуциум является как бы запасом кожи, который требуется при увеличении полового члена во время эрекции. В коже крайней плоти огромное количество тактильных (реагирующих на прикосновение рецепторов), относящихся к классу наиболее чувствительных, характерных, например, для кончиков пальцев. А головка полового члена обладает значительно меньшей чувствительностью, сравнимой с чувствительностью подошвы. Уменьшение количества и качества тактильных рецепторов продлевает половой акт, но за счет снижения интенсивности ощущений. Крайняя плоть хорошо кровоснабжается, там есть гладкомышечные клетки, которые способны сокращаться или расслабляться при изменении окружающей температуры. При понижении температуры они сокращаются, и крайняя плоть плотно охватывает и закрывает головку, выполняя защитную функцию. Этому процессу способствует так же и наличие большого количества эластических волокон, благодаря которым крайняя плоть возвращается на свое место после сдвигания или эрекции. У северных народов не встречается традиция обрезания крайней плоти. В условии низких температур крайняя плоть защищает головку полового члена от поражения холодом [2]. В препуциальном пространстве содержится небольшое количество жидкости. Она состоит из секрета уретральных желез, семенных пузырьков и простаты. Благодаря этой жидкости облегчается смещение кожи препуция с головки полового члена, и облегчаются фрикционные движения во время полового акта.  Воспаление крайней плоти  не характерно для детей раннего возраста: когда  внутренний листок крайней плоти сращен головкой, отсутствует препуциальное пространство, что препятствует проникновению инфекции.  Исключение составляют дерматиты промежности, в т.ч. на половых органах,   вследствие ношения памперсов. Баланопоститы более характерны для мальчиков у которых головка полового члена уже открывается, при не соблюдении гигиенических мероприятий.   Смегма, которая накапливается между крайней плотью и головкой у мальчиков служит причиной воспаления, т.к. ограничена от контакта с наружной средой сращениями внутреннего листка крайней плоти с головкой. Более того, смегма играет положительную роль в процессе отделения внутреннего листка крайней плоти от головки, накапливаясь, постепенно отодвигая крайнюю плоть. Положительную же роль в постепенном выведении головки оказывают и эрекции, присущие мальчикам с самого раннего возраста и которые, за счет постепенного растяжения и сдвигания крайней плоти с головки, приводят к ее освобождению. Учитывая физиологическое  значение  крайней плоти желательно стремиться к ее сохранению, что вполне возможно при  некоторых